Lågkolhydratkoster och diabetes kanske i framtiden kommer att få än större genomslag som behandling än vad de har idag.
Inger Larsen, en av mina blivande nutritionistkollegor, har skrivit ett seminariearbete i detta ämne med mig som handledare. Det blev så bra att jag frågade henne om jag inte fick publicera hennes arbete här på bloggen, och det fick jag.
Tack Inger!
Om Inger Larsen:
- Studerar på: kandidatprogrammet i nutrition
- Arbetet är gjort på: kursen klinisk nutrition och nutritionsstatus 15 hp, termin 5, Karolinska institutet/Stockholms universitet, Institutionen för biovetenskaper och näringslära
- Arbetet lämnades in: 2010-10-29
Arbetet är skrivet på
norska, men som bekant är det så likt svenska att det inte är några större problem att förstå. Det finns dock några ord som inte är helt självklara, så jag har satt ihop en liten
ordlista nedan:
lavkarbohydratkostholt: lågkolhydratkost
rammer: drabbar
selv om: även om
gunstig: gynnsam
mangler: saknas
hjerte- og karsykdommer: hjärt- kärlsjuksomar
hjerneslag: stroke
uavhengig: oberoende av
følgelig: följaktligen
ukene: veckorna
svært: mycket
lavere: lägre
fettoksidasjon: fettoxidation, "fettförbränning"
glukoseavhengige vev: glukosberoende vävnader
danning: bildning
forskjell: skillnad
metthetsfølelse: mättnadskänsla
trengs: behövs
vanskelig: svår
kilder: källor
Behandling av diabetes typ 2 med lavkarbohydratkosthold
SammendragType 2-diabetes rammer stadig flere og sykdommen kan ha alvorlige konsekvenser. Selv om det generelle rådet ved behandling av diabetes er en fettredusert kost med høyt inntak av fiber og fullkornsprodukter, finnes det indikasjoner på at et kosthold med redusert inntak av karbohydrater skal være gunstig for en type 2-diabetiker.
En offentlig definisjon på lavkarbohydratkosthold mangler hvilket gjør det vanskelig å sammenligne studier og trekke felles konklusjoner. Generelt gir en
kraftig reduksjon av karbohydratinntaket positive effekter på
HbA1c og kroppsvekt, men flere studier har visse begrensinger når det gjelder studievarighet, oppfølgingstid, kontrollgrupper og forsøkspersoner hvilket begrenser troverdigheten av resultatene.
Reduksjonen av karbohydrater ved lavkarbohydratkosthold medfører økt inntak av fett og proteiner. Dette tros gi negative konsekvenser så som økt risk for hjerte- og karsykdommer samt redusert nyrefunksjon. Studier tyder derimot på at
dette ikke er tilfelle. Det er vanskelig å avgjøre om en kostholdsstrategi er definitivt bedre enn en annen. Den beste kostholdsstrategien er den som pasienten kan adaptere til og følge over det lange løpet.
InnledningI 1995 fantes det
135 millioner voksne personer med diabetes på verdensbasis. Innen år 2025 spås antallet diabetikere å ha steget til
300 millioner. Utviklingen av type 2-diabetes er nærmest epidemiartet (1) og henger sammen med den dramatiske økningen i forekomsten av overvekt og fedme (2).
Type 2-diabetes ble tidligere kalt
aldersdiabetes ettersom sykdommen oftest debuterer hos personer i 40-års alderen. Det er derfor ekstra urovekkende at sykdommen i senere tid har begynt å bli mer vanlig også i
yngre aldersklasser (1). Type 2-diabetes er en alvorlig sykdom og en medvirkende årsak til utvikling av
hjerte- og karsykdommer, hjerneslag, nyresvikt, blindhet og amputasjoner (3). I USA er diabetes den femte vanligste dødsårsaken og er en enorm belastning for samfunnet økonomisk1.
I Sverige er hjerte- og karsykdommer den vanligste dødsårsaken og det er trolig at type 2-diabetes er en del av sykdomsbildet (4).
Både kolhydrat- och fettreduktion effektivtFor å minske riskene som assosieres med sykdommen anbefales personen med diabetes å gjennomføre en
livsstilsforandring der det overordnede målet er
vektnedgang. (Bilden lånad från forskning.se)
Vektnedgang oppnås gjennom å skape et
energiunderskudd gjennom å endre kosthold, aktivitetsgrad eller en
kombinasjon av begge disse faktorer. Det finnes flere alternativer for å oppnå energiunderskudd via kostholdet. En effektiv fremgangsmåte er å
redusere inntaket av fett ettersom fett inneholder mye energi, men også restriksjon av
karbohydrat har vist seg å være effektivt for vektnedgang (5, 6). I Sverige publiserte nylig statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, rapporten ”Mat vid diabetes- en systematisk litteraturöversikt”. SBU konkluderer med at
senkningen av HbA1c, langtidsblodsukkeret, er likverdig
uavhengig om det er
karbohydratinntaket eller fettinntaket som reduseres.
Det rapporteres at lavfettkosthold respektive ”
måttlig lågkolhydratkost” har samme positive effekt på kroppsvekt og langtidsblodsukkeret, men at det fortsatt mangler informasjon om hvordan et kosthold med
ekstremt lite karbohydrater og mye fett påvirker personer med type 2-diabetes (7). Syftet med denne artikkelen er derfor å vurdere lavkarbohydratkosthold som behandlingsmetode ved type 2-diabetes. Følgelig blir problemstillingen om det finnes grunnlag for en person med type 2-diabetes å følge et svært restriktivt lavkarbohydratkosthold i stedet for de offentlige kostrådene som finnes for diabetikere.
Generelt om diabetes type 2Type 2-diabetes er den vanligste varianten av diabetes og innebærer
insulinresistens og utilstrekkelig frigjøring av insulin (1). Insulinresistensen kommer av at cellene som har mottakere for insulin får redusert følsomhet. Bukspyttkjertelen forsøker å motvirke dette gjennom å skille ut mer insulin, noe som til slutt fører til at
cellene ”trettes ut” og produksjonen av insulin avtar gradvis. Dette gjør at glukosenivået i blodet er høyere enn normalt og følgelig er
glykemisk kontroll viktig ved behandling av diabetes.
HbA1c är vårt långtidsblodsockerEn måte å overvåke blodsukkeret på er ved å se på
HbA1c. HbA1c er en blodprøve som viser andelen hemoglobin som har
bundet sukker til seg, og dermed får man en oversikt over det gjennomsnittlige blodsukkeret de siste
4-6 ukene før blodprøven er tatt (3). HbA1c kan dermed kalles
langtidsblodsukkeret.
I ”The United Kingdom Prospective Diabetes Study” ble det demonstrert at en
1% senkning av HbA1c har svært positive effekter for de alvorlige utfall som sykdommen kan ha. For eksempel vil 1% senkning av HbA1c føre til
21% reduksjon i dødsfall grunnet diabetes2.

For å holde blodsukkeret på et normalt nivå er det vanlig å bruke blodsukkersenkende tabletter eller insulin, men ettersom det man spiser har stor påvirkning på blodsukkeret er det også viktig for en diabetiker å spise rett (3). De offisielle kostholdsrådene i dag er et kosthold bestående av
mye fiber i form av grove kornprodukter, grønnsaker og frukt,
mindre fett fra kjøtt og meieriprodukter og
mer fett fra fisk og plantekilder (1, 3).
Reduksjon av fettinntak har vist seg å være fordelaktig for en diabetiker da det fører til vektreduksjon (5, 6). SBU presenterer også i sine konklusjoner at produkter som
fisk, grønnsaker og belgvekster er fordelaktige for diabetikere, samt at det finnes et visst vitenskapelig bevis for dette faktum (7). Selv om de eksisterende rådene ser ut til å fungere relativt bra samt har vitenskapelig støtte, ser det ut til at også kosthold med varierende grader av
karbohydratinnhold kan ha positive effekter for en person med type 2-diabetes (1, 2, 5, 6, 7, 8). Sistnevnte koststrategi kalles
lavkarbohydratkosthold.
Definisjon av lavkarbohydratkostholdLavkarbohydratkosthold er ikke noe nytt begrep. Pionerer i diabetesbehandling brukte et karbohydratrestriktivt kosthold som behandlingsmetode så tidlig som i
1893 (6). Til og med etter at
insulin ble oppdaget i 1921 var et kosthold med lite karbohydrater og mye fett den hovedsakelige strategien for diabetesbehandling (1). Likevel eksisterer
ingen offisiell definisjon på hva et lavkarbohydratkosthold er (5, 8, 9). Den prosentuelle mengden energi som kommer fra karbohydrater varierer mye mellom ulike studier og til tross for denne variasjonen kalles samtlige versjoner for lavkarbohydratkosthold. For eksempel anses
40 energiprosent (E%) karbohydrater i visse studier som lavkarbohydratkosthold, mens andre forskere betrakter
26 E% karbohydrater som lavkarbohydratkosthold8.
Riktignok er 40 E% lavere enn det normale anbefalte inntaket på 50-60 E%, men ved et energiinntak på 2000 kcal resulterer
40 E% karbohydrater i 200 g karbohydrater (8, 10). 200 g karbohydrater er relativt mye og skaper antagelig
ikke de metabole forandringene som er assosiert med kosthold med ekstremt lite karbohydrater (9). Ved et karbohydratinntak så lavt som
20-50 g per dag kan ketoner påvises i urinen, derav navnet ketogent kosthold hvilket er en variant av lavkarbohydratkosthold (5).
50 g karbohydrater per dag ses på som en terskelgrense som må nås for å oppnå de metabole endringene man vil oppnå ved et lavkarbohydratkosthold, men visse forskere mener at den positive effekten av karbohydratrestriksjon også forsetter ved inntak
over 50 g karbohydrater per dag (9). (Bilden lånad från immun.se)
Dermed foreslås både begrensninger som 50-150 g karbohydrater per dag samt ≤ 50 g karbohydrater per dag som definisjoner på lavkarbohydratkosthold (5, 9). Det kan være fordelaktig å utrykke karbohydratbegrensningen i
gram i stedet for energiprosent, da andelen karbohydrater ved en gitt energiprosent kan variere mye avhengig av det totale energiinntaket.
Mangelen på en klar definisjon av lavkarbohydratkosthold gjør det vanskelig å sammenligne ulike studier og dra felles konklusjoner. I visse oversiktsartikler begrenser man seg til å kun presentere resultater fra studier der karbohydratinntaket er ekstremt
lavt, mens i andre oversiktsartikler presenteres resultater fra studier der man har gjort en reduksjon av karbohydratinntaket og
tar ikke hensyn til hvor liten eller stor restriksjonen er. Dette er et viktig faktum å ta i betraktning ettersom
resultatet av studier avhenger av graden av karbohydratrestriksjon. Fysiologiske konsekvenser av å spise mindre karbohydraterNår inntaket av karbohydrater reduseres kraftig blir
ketoner og
fettsyrer en del av energikilden (9). Forutsatt at proteininntaket er tilstrekkelig
driver aminosyrer glukoneogenesen og en viss mengde
glukose produseres. De fleste lavkarbohydratkosthold innebærer også en reduksjon av det totale energiinntaket, hvilket fører til økt fettoksidasjon (5). Dette forklarer vektnedgangen som oftest ses ved lavkarbohydratkosthold (2, 5, 6, 8, 9). Selv om det
ikke finnes noe essensielt behov av karbohydrater (10) er en del av kritikken mot lavkarbohydratkosthold rettet mot det faktum at
visse vev har et bestemt behov for karbohydrater. Slike glukoseavhengige vev, som for eksempel
linsen i øyet, får den glukosen som trengs gjennom glukoneogenese og glykogenolyse.
Danning av ketoner, glukoneogenese og glykogenolyse er mekanismer som også ses ved sult, men ved lavkarbohydratkosthold uteblir nedbrytning av endogent protein ettersom at protein- og fettinntaket er tilstrekkelig (5).
Kostholdets effekter hos personer med diabetes type 2Metabole studier gjort på personer med type 2- diabetes og lavkarbohydratkosthold tyder på at
restriksjon av karbohydrater har direkte effekt på glukosemetabolismen ved å redusere glukosenivået i plasma og øke insulinsensiviteten (5). Kontrollerte, randomiserte studier styrker denne påstanden når det gjelder personer uten diabetes, men mangel på kontrollgrupper, få forsøkspersoner, korte oppfølgingsperioder og relativt høyt karbohydratinntak gjør at beviset for dette ikke er like sterkt hos personer med type 2-diabetes (5).
I forsøk presentert av Feinman og Volek ser man derimot en signifikant
forskjell i kroppsvekt, glykemisk kontroll og reduksjon av HbA1c i kosthold med 20 E% karbohydrater respektive 55-60 E% karbohydrater (6). To uavhengige studier blir presenter der tilført insulin og andre diabetesmedisiner ble redusert eller avsluttet helt som følge av omlegging til lavkarbohydratkosthold (6). Studier presentert av Westman et al. viser også at lavkarbohydratkosthold fører til reduksjon av
HbA1c samt
diabetesmedisinering. Her foreslås også at insulinresistensen reduseres som følge av at man gjennom lavkarbohydratkosthold fjerner den tilgjengelige glukosen som er årsaken til hyperinsulinemien (9).
Generelt gir altså et lavkarbohydratkostholdt
positive effekter på HbA1c og kroppsvekt, men flere studier har visse begrensinger når det gjelder studievarighet, oppfølgingstid, kontrollgrupper og forsøkspersoner hvilket begrenser troverdigheten av resultatene (2, 5, 6, 9).
Mer enn bare vektnedgang?Flere forskere fra studier presentert av Wood og Fernandez mener at effektene av lavkarbohydratkosthold ikke bare kommer av at kostholdet er en bra metode for vektnedgang. Det antas at det er noe med
karbohydratrestriksjonen i seg som årsaker den positive effekten (8). Forsøk gjort på dyr tyder på at de sirkulerende ketonkroppene har direkte effekt på
appetitten gjennom at de øker metthetsfølelse (5). I en kontrollert studie har man sett at metthetsfølelsen ved lavfettskosthold respektive lavkarbohydratkosthold er lik selv om kaloriinntaket ved sistnevnte kosthold var
1000 kcal lavere (9). Reduksjonen av insulin antas å være grunnen til reduksjonen i appetitt (9).
Risker ved lavkarbohydratkosthold?Som nevnt tidligere har karbohydratrestriktive kosthold lenge vært en av behandlingsmetodene for diabetes. I en periode etter 1950-tallet anbefalte det amerikanske diabetesforbundet, American Diabetes Assosiation, en energifordelning på 40 E% karbohydrater, 40 E% fett og 20 E% protein. Ettersom kunnskapen om diabetes økte samt komplikasjoner som hjerte- og karsykdommer forekom oftere ble fokus endret til fettreduksjon gjennom å øke karbohydratinntaket (2). Det hevdes altså at den
økte andelen fett ved lavkarbohydratkosthold øker risken for hjerte- og karsykdommer. Nylige studier tyder derimot på at å erstatte karbohydrater med fett, inkludert mettet fett, har
positive effekter for risken for hjerte- karsykdommer (6). Den hovedsakelige trenden i lavkarbohydratkostholdsstudier gjort på type 2-diabetikere er at det ser ut til være en
reduksjon i triglyseridnivået, mens signifikant endring i kolesterolnivå uteblir (5).
I en studie gjort på obese personer har man sett en forbedring i HDL samt forholdet mellom HDL og det totale kolesterolet ved bruk av lavkarbohydratkosthold (9), og det samme har blitt observert ved visse studier gjort på personer med type 2-diabetes (5). Det må derimot tas i betraktning at flere av studiene er
korttidsstudier uten kontrollgrupper, hvilket reduserer resultatets troverdighet (5).
Selv om det ikke er en betingelse for kostholdsstrategien innebærer visse former av lavkarbohydratkosthold et høyere proteininntak enn de offentlige anbefalingene (5, 10). Negativ påvirkning på
nyrefunksjon samt økt tap av
kalsium fra skjelettet tros være en potensiell effekt av dette. Det finnes
ingen data fra studier gjort over lengre tid som viser at et lavkarbohydratkosthold
skader nyrefunksjonen hos personer med eller uten type 2-diabetes. Derimot finnes det heller ingen studier som motbeviser en eventuell risk for påvirkning av nyrefunksjon og videre forskning på emnet trengs altså.
Bevis mangler også når det gjelder effekten av lavkarbohydratkosthold på benmassen og en eventuell risk for osteoporose (5).
(Anki Sundin har skrivit en bloggartikel om just protein, pH och skeletthälsa här med rubriken
pH-purist eller köttälskare?)DiskusjonDet finnes flere studier som indikerer at et
kosthold med lite karbohydrater er gunstige for en person med type 2-diabetes, men overlag ser det ut til å
mangle studier av tilstrekkelig bra kvalitet slik at man ikke kan trekke definitive konklusjoner. I tillegg er det et problem at det mangler
homogenitet i hva som klassifiseres som
lavkarbohydratkosthold.
På kort sikt er det lite som tyder på at det skulle være skadelig å behandle type 2-diabetes med lavkarbohydratkosthold, men et bestående problem er at det ikke finnes grundige
langtidsstudier innen emnet. Den glykemiske kontrollen man får gjennom kostholdet er derimot svært gunstig og gjør at man
ikke kan utelukke lavkarbohydratkosthold som behandlingsmetode. Det er vanskelig å avgjøre om en kostholdsstrategi er ubetinget bedre enn en annen.
Den beste kostholdsstrategien er antagelig den som pasienten kan adaptere til og følge over det lange løpet.Relaterade artiklar på NGruppens blogg:Skillnaderna mellan smör och margarinLagförslag om avgift på mättat fettOmega 3, fiskolja och krilloljaKetonkroppar - missförstådda välgörare?Det finns inget nyttigt socker - dags att kavla upp ärmarnaFruktos gör dig fet - inte fruktTransfett, snabbmat och folkhälsa - och ett ödmjukt recept på framgångKoffein och kaffe fettförbrännande?Kilder1. Anderson JW. Diabetes Mellitus. Medical Nutrition Therapy. In: Shils M, Shike M, Ross AC, Caballero and Cousins R, editors. Modern Nutrition in Health and Disease. 10th ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2006. P. 1043-66.
2. Davis N, Forbes B, Wylie- Rosett J. Nutritional Strategies in Type 2 Diabetes. Mt Sinai J Med. 2009;76:257-68.
3.
Diabetes.no. Oslo: Diabetesforbundet [oppdatert 8. juni 2010; sitert 11. oktober 2010]. Tilgjengelig fra:
http://www.diabetes.no/.
4.
Socialstyrelsen.se. Socialstyrelsen [sitert 22. oktober 2010]. Tilgjengelig fra:
http://www.socialstyrelsen.se/.
5. Dyson PA. A review of low and reduced carbohydrate diets and weight loss in type 2 diabetes. J Hum Nutr Diet. 2008;21:530-8.
6. Feinman RD, Volek JS. Carbohydrate restriction as the default treatment for type 2 diabetes and metabolic syndrome. Scand Cardiovasc J. 2008;42:256-63.
7. SBU. Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvardering. 2010;201. ISBN 978-91-85413-37-9
8. Wood JR, Fernandez ML. Carbohydrate-restricted versus low- glycemic- index diets for the treatment of insulin resistance and metabolic syndrome. Nutr Rev. 2009;67(3):179-83.
9. Westman EC et al. Low-carbohydrate nutrition and metabolism. Am J Clin Nutr. 2007;86(2):276-84.
10. Nordic Council of Ministers. Nordic Nutrition Recommendations 2004. 4th edition. Copenhagen: Nordic Council of Ministers; 2004. p 199-211.